胆管癌(肝外)

胆道癌(胆嚢癌、胆管癌、十二指腸乳頭部癌)

 早期発見が難しい胆道癌に対しては、リンパ節郭清を伴う拡大肝葉切除術や膵頭十二指腸切除術を標準術式とし、癌浸潤を受けた血管の合併切除・再建術を併施することにより切除率の向上に努めています。また、治療成績向上のため、術後の補助化学療法も行っています。

胆管と胆管癌

 肝臓の細胞でつくられる消化液「胆汁」(脂肪の吸収に関係します)を、十二指腸に流す管のことを「胆管」といいます。
「胆管」は肝臓内の「肝内胆管」と、肝臓をでてから十二指腸に達するまでの「肝外胆管」にわけられ、さらに「肝外胆管」は、「肝門部領域胆管」と「遠位胆管」に分けられます。また、胆管が十二指腸に開口している部分を特別に「十二指腸乳頭部」と呼んで区別しています。
一般的に、「肝外胆管」にできる癌を「胆管癌」と呼びます(「肝内胆管」にできる癌は「肝内胆管癌」と呼ばれ、別に扱われます)。

胆管癌の進行の仕方

 癌の進行は大きく分けて、局所進行(癌の発生した場所)と遠隔転移(離れた臓器への転移)、播種(癌から直接周囲組織に癌細胞がこぼれること)の3つに分類されます。

局所進行

 癌は胆管の一番内側の粘膜から発生します。粘膜にできた癌は、胆管内腔に沿って上下に広がったり、粘膜から胆管の外側に向かって進行していきます。胆管の壁を貫いて広がっていった場合には、周囲の臓器(肝臓、血管(肝動脈や門脈など)、神経、膵臓、十二指腸、胃など)へ食い込んでいくこともあります。
また胆管癌では胆管周囲の神経線維に沿って癌が伸びていくような場合が多く、これを「神経浸潤」と呼びます。この浸潤により、肉眼的にはわからない範囲まで癌が広がっていることがよく見られます。

遠隔転移

遠隔転移には大きく分けて以下の2つのルートがあります。

  • リンパ節転移:リンパ液の流れに乗って近くのリンパ節から遠くへと広がっていきます。
  • 血行性転移:血液に乗って他の臓器に転移します。胆管癌の場合、最も多いのは肝臓への転移です。そのほか、肺やその他の臓器へも転移することがあります

播種

胆管粘膜から発生した癌が外側に進行して、胆管表面(漿膜)へ達し、そこからこぼれて腹腔内へ散らばることです。

胆管癌の病期分類

 胆管癌は「胆道癌取扱い規約 第6版(2013年)」内で病期が細かく規定されており、肝門部領域癌は0
期~IVB期、遠位胆管癌は0期~IV期にそれぞれ分けられています。
進行度は、手術前、手術時の肉眼所見、手術後の病理検査所見の3段階でそれぞれ判断されますが、最終的には病理検査所見が最も重要です。

肝門部領域癌
Stage 0~I癌の広がりが胆管内にとどまり、リンパ節や他の臓器への転移、播種などが認められない状態です。
Stage II癌が胆管壁外に達しているが、肝臓以外には浸潤しておらず、リンパ節転移のない状態です。
Stage IIIA癌が片方の門脈あるいは肝動脈に浸潤しているが、リンパ節転移のない状態です。
Stage IIIB癌が片方の門脈分枝あるいは肝動脈に浸潤しており、近傍の(切除可能な)リンパ節に転移している状態です。
Stage IVA癌が左右の門脈分枝や肝動脈に浸潤したり、片側の肝内胆管二次分枝とその対側の門脈や肝動脈に浸潤している状態です。
Stage IVB癌が離れた別の臓器(胆嚢から離れた部位の肝実質、肺、骨、リンパ節等)に転移を認める状態です。
遠位胆管癌
Stage 0~IA癌の広がりが胆管内にとどまり、リンパ節や他の臓器への転移、播種などが認められない状態です。
Stage IB癌が胆管壁外に達しているが、他の臓器には浸潤しておらず、リンパ節転移のない状態です。
Stage IIA癌が周囲臓器(胆嚢、肝臓、膵臓、十二指腸等)や静脈系の大血管(門脈本幹、上腸間膜静脈、下大静脈)に浸潤しているが、リンパ節転移のない状態です。
Stage IIB癌の本体はStage IIAまでの状態で、近傍の(切除可能な)リンパ節に転移している状態です。
Stage III癌が主要な動脈(総肝動脈、腹腔動脈、上腸間膜動脈)に浸潤している状態です。
Stage IV癌が離れた別の臓器(胆嚢から離れた部位の肝実質、肺、骨、リンパ節等)に転移を認める状態です。

胆管癌の症状

全身倦怠感、食欲不振、上腹部痛などが見られますが、初期の段階では症状がはっきりしないことも多くみられます。
ある程度癌が大きくなると、胆管の内腔が狭くなり、胆汁の流れが滞ってその成分が全身に蓄積し、皮膚や眼球結膜などが黄色くなる「閉塞性黄疸」や、発熱、体重減少が出てきます。

胆管癌の診断

胆管癌が疑われた場合、以下の検査を施行します。ただし、発症時にはほとんどの患者さんがStage III以上であることが多く、癌であるかどうかと、病巣の広がりを並行して調べることがほとんどです。

採血腫瘍マーカー(CEA、CA19-9、DUPAN2など)
画像検査腹部超音波検査、腹部CT検査、腹部MRI検査(MRCP)等
内視鏡を用いた検査経内視鏡的胆道造影(ERC)、経内視鏡的胆道鏡、経内視鏡的胆道超音波(IDUS)等

胆管癌の治療

癌の治療には、一般的に

  1. 外科的切除(手術)
  2. 抗がん剤による治療(化学療法)
  3. 放射線治療
の3つがあります。
胆管癌の場合、化学療法や放射線治療単独の治療のみでは根治的治療(完全に癌を治すことを意図した治療)は難しいとされており、まずは外科的切除を中心とした治療を考え、状況によって化学療法や放射線治療を組み合わせた「集学的治療」を行います。
また、現代の医学では根治治療が難しいと判断された場合には、症状を緩和したり、患者さんの生活レベルを上げるための非根治的治療が選択されることもありますが、あくまで患者さん本人やご家族としっかりご相談の上で方針を決定しており、希望があれば、セカンド・オピニオンも積極的に活用しています。

当科での胆管癌に対する治療

当科では胆管癌に対する根治療法の中心である外科的切除を積極的に行っており、全身状態の細かい評価結果から、安全に手術が完遂できると判断した場合、根治切除を目指して必要十分な切除・再建を施行します。
胆管癌は、その位置や伸展形式から以下のごとく切除術式が異なります。

肝門部領域胆管癌肝切除および肝外胆管切除→胆管空腸吻合など
遠位胆管癌膵頭十二指腸切除など

 これらの手術は、手技的にも簡単でなく、合併症も胃や大腸の手術に比べて多いとされています。
当科は、2008年から日本肝胆膵外科学会に高度技能医修練施設(2015年3月現在、県内5施設)として認められ、肝胆膵の高難度手術を年間50~70例程度施行しています。胆管癌の手術においても良好な成績を収めています。
 切除の際には、術中に病理検査を施行して(術中迅速病理診断)、癌の取り残しのないように努めます。
また、切除した病巣の広がりを検討し、完全切除できていても、術後に化学療法や放射線療法を追加することもしばしばあります。

治療成績

肝外胆管癌 切除37例 全生存率
(2008-2014年)


3年生存率:52.4%
5年生存率:32.2%