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平成25年2月

2月1日(金曜日)

AM7時30分~8時00分
ERピットフォールカンファレンス(担当:1年目研修医 小笠原)
47歳女性
主訴:意識消失
診断:有機リン中毒
指導医から一言:「有機リン中毒は厄介ですね。治療薬としては硫酸アトロピンとPAMがありますが、 使用量や使用期間に関するはっきりした基準がありませんからね~」

AM9時30分~10時30分
新患カンファレンス
ケース:73歳男性
主訴:低血糖発作(担当:1年目研修医 酒井)
診断:不明
指導医から一言:「ホルモン系の負荷試験も行いましたが原因ははっきりしませんでした。75gGTTの結果から食後インスリンの過剰分泌が推察されましたが、 その発症機序は明らかにできませんでした。対応はダンピング症候群に準じ、分割食としました」「病棟でおこる原因不明の低血糖の原因として、 敗血症は絶対に見逃してはいけません!」

AM10時30分~11時00分
ミニレクチャー:高カルシウム、低カルシウム血症 (内科 寺田)
指導医から一言:「難治性低Ca、K血症ではMgのチェックを忘れずに!」

2月4日(月曜日)

AM9時30分~10時30分
新患カンファレンス
ケース:66歳男性
主訴:胸痛(担当:1年目研修医 三輪)
診断:急性心筋梗塞 指導医から一言:「下壁梗塞の典型例でした。AMIの検査前確率を高める病歴について、皆でまとめてみました。1.両肩への放散、2.労作時、3.以前に同様の症状あり、などが高いLR+で挙がってきました。ちなみに今日のケースはすべて当てはまりました」
PM5時45分~6時45分
プライマリケアレクチャー「身体診察トレーニング1」

2月5日(火曜日)

AM7時30分~8時00分
ケースブック抄読会 100 cases in general practice(担当:1年目研修医 後藤)
CASE18: Chest pain
指導医から一言:「原因不明の胸痛、患者の解釈と医師の評価のすり合わせはなかなか難しいです」

2月6日(水曜日)

AM9時30分~10時30分
ミニレクチャー:プライマリケアレクチャー「身体診察トレーニング2」

2月8日(金曜日)

AM9時30分~10時30分
新患カンファレンス
ケース:68歳男性
主訴:喘鳴(担当:1年目研修医 佐原)
診断:primary effusion lymphoma(PEL)
指導医から一言:「PEL!初めて知った疾患でした。B cell由来で胸水、腹水、心嚢水に限局してリンパ腫細胞が現れる珍しい疾患です。 一般的にはHIV患者に見られ、HHV-8やEBVの感染を伴うようです。このケースは急激な心嚢水貯留による心タンポナーデの症状で発症し、 心嚢穿刺で血性心嚢水を認め、細胞診でPELと診断されました。初診時の胸部XPで心陰影の拡大と肺うっ血、胸水を認め、単純に心不全と診断されていました。 XP上の心陰影の拡大は、必ずしも心拡大を示すわけではなく、心嚢水の貯留も考えなくてはいけません。今回のケースではECGで四肢誘導の低電位が、 心嚢水貯留の手がかりになりました。また、続いて行ったミニレクチャーではJVの観察、心膜摩擦音の聴取、奇脈、Kussmaul徴候の復習をしました」

2月13日(水曜日)

AM9時30分~10時00分
ミニレクチャー:身体診察トレーニング3(内科 寺田)
指導医から一言:「I、II、III、IV、駆出音の聴き方、心雑音の鑑別について勉強しました」

2月15日(金曜日)

AM7時30分~8時00分
ERピットフォールカンファレンス(担当:1年目研修医 萩原)
66歳男性
主訴:後頭部痛、嘔気
診断:クモ膜下出血
指導医から一言:「突発性の頭痛で発症した典型的なクモ膜下出血のケースでした。プレゼンターは血圧が正常だったため、 当初SAHの可能性を低く見積もっていたようです。話は変わりますが、意識障害の原因疾患が頭蓋内か否かの鑑別については、血圧が有用であるとする、 長崎の池田先生の重要な論文がありますね。」
AM9時30分~10時30分
新患カンファレンス
ケース:77歳女性
主訴:呼吸困難(担当:1年目研修医 三輪)
診断:急性心不全
指導医から一言:「PCIのために約2週間入院し、退院翌日に転倒し大腿頚部骨折のため整形外科に入院していた患者が起床時に突然の呼吸困難を呈したケースです。 スナップ診断ではまさに肺塞栓症の典型ですね。でも診断は急性心不全(Nohria B wet-warm)でした。現実はなかなか教科書どおりにはいきません」

2月18日(月曜日)

AM9時30分~10時30分
ミニレクチャー:身体診察:心臓の聴診のまとめ(内科 寺田)
指導医から一言:「研修医のリクエストにこたえて、再度、心音・心雑音のまとめをしました。IIPの亢進を聴けますか?」

2月19日(火曜日)

AM7時30~8時00分
ケースブック抄読会 100 cases in general practice(担当:1年目研修医 萩原)
CASE19: chest pain
指導医から一言:「pre-herpetic neuralgiaという言葉を初めて知りました。確かに水疱が出る前に、帯状疱疹を診断するという姿勢を持つために、 この名称は意味があると感じました」

2月20日(水曜日)

AM9時30分~10時00分
ミニレクチャー:身体診察:頸静脈の観察と肺聴診のまとめ(内科 寺田)
指導医から一言:「座位(90度)でJVが観察できればCVP>20、内頸静脈の波形分析で診断できる疾患3つ(重症TR、PH、収縮性心外膜炎)」

2月22日(金曜日)

AM7時30分~8時00分
ERピットフォールカンファレンス(担当:1年目研修医 萩原)

Case1 62歳女性
主訴:交通外傷
診断:左後頭部挫創、右第2~5肋骨骨折
指導医から一言:「頭部外傷がはでで、肋骨骨折の自覚症状が乏しかったことから見逃すところでした。PS、SSをしっかり行うことで事なきをえました。 外傷救急ではどうしても症状がはでなところに眼がいってしまい軽微な骨折等を見落としてしまうことがあります。系統的に診察することの大切さを実感した」

Case2 94歳男性
主訴:右そけい部痛
診断:右股関節臼蓋骨折
指導医から一言:「高齢者の転倒+股関節痛=大腿頚部骨折ですが、今回は頚部ではなく臼蓋骨折でした。単純XPでの診断は困難でCTが有用でした。 骨折の診断は難しいです。ERでは骨折なしと断言しないほうがよさそうですね」

AM9時30分~10時30分
ミニレクチャー:身体診察(内科 寺田)
指導医から一言:「1000mL程度の消化管出血では、バイタルサインに変化が見られないことが多いため、循環血漿量の評価には体位変換による血圧、 脈拍の変化の把握が大切です」

2月25日(月曜日)

AM9時30分~10時30分
新患カンファレンス
ケース:77歳男性
主訴:発熱、咳、痰、呼吸困難(担当:1年目研修医 山口)
診断:インフルエンザ肺炎によるARDS
指導医から一言:「山口先生がARDSの基礎から最新の知見までをまとめてくれました。 新しい診断基準としてBerlin definition (JAMA 2012)というのがあるようです。治療については原疾患の治療は勿論ですが、 人工呼吸器を使用したしっかりした呼吸管理(low tidal volume, permissive hypercapnia)とステロイドが基本ですね。 その他の治療法(スタチン、マクロライド、エラスポールなど)については、はっきりしたエビデンスはないようです。 とても勉強になりました!山口先生ありがとう!!」

2月26日(火曜日)

AM7時30分~8時00分
ケースブック抄読会 100 cases in general practice(担当:1年目研修医 萩原)
CASE20: Chest pain
指導医から一言:「原因のはっきりしない若い男性の胸痛のケースでした。こんな時、医師としては重篤な疾患の初期では?自分の知らない重大な疾患なのか? それとも自分の診断能力の不足なのか?と悩みますね。でも、やはりcommon things are common!という原則を基本に、患者さんとのしっかりしたコミュニケーション、 丁寧な経過観察が大切ですね」

2月27日(水曜日)

AM9時30分~10時00分
ミニレクチャー:かぜ診療について(1)(内科 寺田)
指導医から一言:「我々が日常診療で最も頻繁に遭遇するいわゆる風邪、風邪診療における医師の役割をまとめてみました。 具体的には、1.かぜ症候群に紛れ込む重篤/重要な疾患の鑑別・除外、2.対症療法による症状軽快へのサポート、 3.必要例に限定した抗菌薬の処方、と考えます。次のレクチャーではもう少し各論的な話をします」