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平成24年12月

12月3日(月曜日)

AM9時00分~10時00分
新患カンファレンス
ケース:64歳男性
主訴:アルコール多飲、独居男性の胸痛(担当:1年目研修医 酒井)
診断:口腔内不潔およびう歯に起因する肺炎、膿胸
指導医から一言:「呼吸器感染の患者さんの口腔内の観察は大切です!」
AM10時00分~10時30分
ミニレクチャー:抗菌薬の選び方(内科 寺田)
指導医から一言:「スペクトラムの分岐点になるいくつかの重要な細菌に注目して、抗菌薬のスペクトラムを覚えておくと抗菌薬選びの間違いが少なくなるよ」
PM5時30分~7時00分
PCレクチャー:スナップ診断入門(内科 寺田)
指導医から一言:「ERや外来で使える一発診断の極意を伝授?!」

12月4日(火曜日)

AM7時30分~8時00分
ケースブック抄読会 100 cases in general practice(担当:1年目研修医 後藤)
CASE13: Breast lump
指導医から一言:「別に主治医がいる患者さんを診察する時には、説明や治療選択に注意が必要です。やはり、医療者間のコミュニケーションが大切ですね」

12月5日(水曜日)

AM9時00分~10時00分
新患カンファレンス
ケース:40歳男性
主訴:起床時に自覚した四肢筋力低下と筋痛(担当:1年目研修医 鄭)
診断:甲状腺機能亢進症に併発した低カリウム性周期性四肢麻痺
指導医から一言:スナップ診断「前日の暴飲暴食+翌朝の四肢筋力低下と筋肉痛=低カリウム性周期性四肢麻痺」
AM10時00分~10時30分
ミニレクチャー:抗菌薬の選び方、ケーススタディー5例(内科 寺田)
指導医から一言:「リファンピシンの抗菌スペクトラムの広さにびっくり!でも、単剤ではダメ」

12月7日(金曜日)

AM7時30分~8時00分
ERピットフォールカンファレンス(担当:2年目研修医 幸田)
31歳男性
主訴:屋根から転落(3m)した胸部外傷
診断:右鎖骨骨折
30歳女性
主訴:バイクで転倒し胸部外傷
診断:右肺挫傷、左血気胸(緊張性気胸なし)
指導医から一言:胸部外傷診察の基本を復習しました。また、胸部単純写真を読む際、バイアスになる稀な疾患:ポーランド症候群(大胸筋、小胸筋欠損)を教えてもらいました
AM9時00分~10時00分
新患カンファレンス
ケース:37歳男性
主訴:1年前からつづく飲み込みにくさと就寝後の嘔吐(担当:1年目研修医 山口)
診断:アカラシア
指導医から一言:「病名は有名ですが初めて経験しました。就寝後の嘔吐はキーワードかもしれません」
AM10時00分~10時30分
ミニレクチャー:酸塩基平衡の基礎(内科 寺田)
指導医から一言:「アニオンギャップ、補正重炭酸、呼吸性代償のマジックナンバー15を確認しました」

12月10日(月曜日)

AM9時00分~10時00分
新患カンファレンス
ケース:63歳女性
主訴:心か部痛、右下腹部痛(担当:1年目研修医 岡田)
診断:胃内異物(竹串?)による穿通性腹膜炎
指導医から一言:「腹部CT像は興味深かったです」「魚骨は経験がありますが、竹串は初めてです」「右下腹部痛の病態生理はどのように解釈すればいいのかな~」
AM10時00分~10時30分
ミニレクチャー:酸塩基平衡異常の評価・演習(内科 寺田)
指導医から一言:「システマティックなアプローチで、複合酸塩基平衡異常をしっかり診断しましょう」

12月11日(火曜日)

AM7時30分~8時00分
ケースブック抄読会 100 cases in general practice(担当:1年目研修医 小笠原)
CASE11: Back pain
指導医から一言:「老人はたくさんの症状や健康問題を同時に持っていますね。オッカムの剃刀、ヒッカムの格言、両方の考え方が必要ですね」

12月12日(水曜日)

AM9時00分~10時00分
新患カンファレンス
ケース:72歳女性
主訴:突発性の右片麻痺と意識障害(担当:1年目研修医 後藤)
診断:心房細動による心原性脳塞栓症(左MCA分枝)
指導医から一言:「tPAが極めて有効だったケースでした。まさに、Time is brain!」「プラザキサの使い方についても復習しました」
AM10時00分~10時30分
ミニレクチャー:輸液療法の基礎(内科 寺田)
指導医から一言:「体液管理には細胞内、細胞外間質、血管内の3つの分画を意識して、種々の病態における生体内の水の分布を考えることが重要です」 「自分はこの輸液でどこの分画の水を増やしたいのか?そして実際にその輸液はどこにいっているのかを意識しましょう」

12月14日(金曜日)

AM7時30分~8時00分
ERピットフォールカンファレンス(担当:1年目研修医 三輪)
68歳女性
主訴:CPA
診断:クモ膜下出血
指導医から一言:「蘇生後(PEA⇒VT)ECG上II、III、aVFでST上昇、心エコーで下壁の壁運動不良あり、AMIと診断。 しかしながら、循環器内科医のアドバイスで頭部CTを撮ったところSAH!危なかった(冷汗)典型的ピットフォール!」 「三輪DrがSAHのECG異常とたこつぼ型心筋症についてまとめてくれました」
AM9時00分~10時00分
新患カンファレンス
ケース:45歳男性
主訴:浮腫(体重増加35kg/月)と倦怠感(担当:1年目研修医 佐原)
診断:慢性腎不全の急性増悪(糖尿病性腎症)、肝硬変(HCV)
指導医から一言:「緊急透析になりました。社会的支援が十分でない患者の透析管理はむつかし問題がありますね」
AM10時00分~10時30分
ミニレクチャー:輸液療法の基礎:体液量を身体所見で評価する(内科 寺田)
指導医から一言:「体液量評価における、粘膜・皮膚の見方、頸静脈圧の見方、チルトテストの使い方についてまとめてみました」 「CRTやPRTの有用性は疑問ですね」

12月17日(月曜日)

AM9時00分~10時00分
新患カンファレンス
ケース:90歳男性
主訴:黄疸、経口摂取不良、呼吸苦(担当:1年目研修医 酒井)
診断:十二指腸乳頭部癌による閉塞性黄疸と上部消化管出血、急性閉塞性化膿性胆管炎の合併
指導医から一言:「閉塞性黄疸と上部消化管出血を一元的に説明できる解剖学的な病変部位は?」
Red Flag:「発熱+閉塞性黄疸でAST、ALTの上昇がある場合は、最も危険な急性閉塞性化膿性胆管炎の合併を考えよう」

ミニレクチャー:輸液の実際(内科 寺田)
指導医から一言:「是正輸液と維持輸液は分けて考えよう」

12月18日(火曜日)

AM7時30分~8時00分
ケースブック抄読会 100 cases in general practice(担当:1年目研修医 小笠原)
CASE12: Back pain
指導医から一言:「診断が曖昧なことが多い腰痛の診療はRed Flagサインを上手に使うと落ちがないね」 「ついでに、馬尾症候群の神経所見の確認と腰椎椎間板ヘルニアと脊柱管狭窄症の鑑別診断の復習をしました」

12月19日(水曜日)

AM9時00分~10時00分
新患カンファレンス
ケース:66歳男性
主訴:前立腺癌治療中の一過性意識消失(担当:1年目研修医 鄭)
診断:肺塞栓症(+深部静脈血栓症)
指導医から一言:「この人の静脈血栓症のリスクは癌と6ヶ月前の大腿頚部骨折による整形外科入院かな」 「一過性意識障害と失神はしっかり分けて考えよう。前者で意識の回復が不良の場合はくも膜下出血、意識回復後もバイタルサインの異常を伴う場合は急性心筋梗塞、 肺塞栓症、大動脈解離を考慮する必要があります」「肺塞栓症の初診での診断は難しいですね。私は以前けいれん発作で来院し、 発作改善後バイタルも含め身体所見がまったく正常化したケースを経験したことがあります」「肺塞栓症の時に重要な身体所見として、 JVD、IIp亢進、傍胸骨隆起の診かたを復習しました」

12月21日(金曜日)

AM9時00分~10時00分
新患カンファレンス
ケース:48歳男性
主訴:下痢、嘔吐に続く突発性の腹痛(担当:1年目研修医 山口)
診断:十二指腸後腹膜穿通、後腹膜膿瘍
指導医から一言:「原因不明の十二指腸穿孔」

12月26日(水曜日)

AM9時00分~10時00分
新患カンファレンス
ケース:80歳男性
主訴:尿の色が濃い、食欲低下(担当:1年目研修医 岡田)
診断:膵頭部癌(stage4B)、多発肝転移
指導医から一言:「尿の色が濃い!血尿、ビリルビン尿、ミオグロビン尿、濃縮尿、薬剤等、いろんな原因がありますね」

12月28日(金曜日)

AM7時30分~8時00分
ERピットフォールカンファレンス(担当:1年目研修医 三輪)
ケース:87歳男性
主訴:一過性意識消失
診断:A型大動脈解離
指導医から一言:「一過性意識消失、ER来院時意識清明のケース。単純に血管迷走神経反射や状況性失神と診断すると痛い目にことがあります。 特に意識消失の時間が長い(5分以上)、回復後の少し意識がぼんやり、バイタルが不安定な時は要注意!クモ膜下出血、肺塞栓、心筋梗塞、 大動脈解離の可能性を頭の片隅において置きましょう!」「意識消失のために、頭痛や胸痛などの病歴が飛んでしまうことがあります」 「ちなみにこのケースは、意識消失の時間が15分程度、来院時の意識はまったく清明、血圧96、HR50、RR18、SpO2 96%でした」

AM9時00分~10時00分
新患カンファレンス
ケース:73歳男性
主訴:約半日で回復した一過性の左片麻痺(顔面を含む)に続く1時間程度で出現・回復を繰り返す左上肢、右下肢の運動麻痺(担当:1年目研修医 後藤)
診断:脳梗塞(左ACA-MCA分水嶺虚血、右ACA-MCA分水嶺の多発性脳梗塞)、左内頚動脈完全閉塞、右総頚動脈の高度狭窄
指導医から一言:「片麻痺と同側の顔面筋の麻痺があればテント上病変を疑います」 「CT、MRIでACA-MCA分水嶺に脳虚血・脳梗塞を認めれば総頚動脈または内頚動脈の閉塞・高度狭窄を疑います」 「神経症状の頻回の変動が特徴的なケースでした。脳血管障害以外に、このような経過を呈するその他の神経疾患には、 脱髄性疾患(MS、CIDP)、神経筋接合部疾患(MG)、肉芽腫性疾患(サルコイドーシスなど)、血管炎、内分泌疾患(周期性四肢麻痺など)があります」